Медицинская справка



Скачать 32.06 Kb.
Дата15.06.2016
Размер32.06 Kb.

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения,

профессионально-технические, технические училища;

на подростков, поступающих на работу

от «____» _______________ 20___ г.

1. Выдана ______________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
2. Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


  1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

  1. Пол: М Ж

  2. Дата рождения ______________________________________________________________

  3. Адрес места жительства ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________


  1. Перенесённые заболевания ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:

Терапевт ___________________________________________________________________

Хирург ____________________________________________________________________

Невропатолог _______________________________________________________________

Офтальмолог ________________________________________________________________

Отоларинголог __________________________________



  • Психиатр __________________________________________________________________

  • Нарколог __________________________________________________________________

  • Дерматовенеролог __________________________________________________________

  • Стоматотог ________________________________________________________________

Другие специалисты _________________
9. Перечень лабораторных и функциональных исследований:

* клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоцита, лейкоциты лейкоцитарная формула, СОЭ) _______________________________________________________________

* клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка) ___________________________

* электрокардиография __________________________________________________________________________

* цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких __________

_______________________________________________________________________________________________

* биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина) _______________________

_______________________________________________________________________________________________

* осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического

( на атипичные клетки) исследований ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


* мазки на гонорею ________________________________________________________________________

* исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на

брюшной тиф ____________________________________________________________________________

* исследования на гельминтозы ______________________________________________________________


10. Предохранительные прививки (указать дату) __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


11. Врачебное заключение о профессиональной пригодности ________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Подпись лица, заполнившего справку __________________________________________

Подпись главного врача медицинской организации ______________________________


М.П.
Примечание: заключение с профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.

Основание

1. Медицинская документация, Форма №086/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.1980 г. № 1030

*2. Постановление Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. № 697 «Об утверждении перечня специальностей направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности.


*3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».



База данных защищена авторским правом ©refedu.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница